〔A类〕
粤人社案〔2019〕85号
广东省人力资源和社会保障厅关于
省十三届人大二次会议第1748号代表建议
会办意见的函
省医保局：
广东省十三届人大二次会议期间，潘洁文代表提出了《关于统筹考虑医保异地就医的监管问题，保障医保基金安全的建议》，经研究，现提出会办意见如下：
一、全面开展智能监控工作
为提升异地就医风险监管的信息化水平，依据国家统一的技术标准、业务标准、业务规范，2015年我省全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作，全省21个市均设有智能监控系统监管本地区医疗保险医疗服务行为；省社保局建立广东省医保医疗费用智能监控系统每年对全省医疗保险医疗费用进行非现场检查。
二、规范医疗保险智能监控工作
为提升智能监控质量和效率，不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则，细化监控指标、合理确定监控指标阈值、规范数据接口标准、完善基础数据库（参保人信息库、医学知识库、三目代码库等）；省人社厅下发首批六项智能审核规则，规范全省医疗保险经办审核监管行为。逐步将智能监控系统权限下放到市，全面实现省对市、市对县（区）医疗保险基金特别是异地就医运行的非现场、事后监控。
三、扎实推进医疗保险风险管理工作
根据国家及省有关医疗保险经办管理要求，按照《关于印发〈广东省社会保险经办风险管理三年专项行动方案〉的通知》（粤社保函〔2015〕274号）的部署，各级经办机构完善各项医疗保险经办风险管理制度、梳理风险管理环节及风险点、合理设置业务审批层级、理顺流程和权限列表、科学应用信息系统经办自动控制、定期开展培训强化风险管理部门及人员识别判断医疗保险风险的能力，建立规范、科学、有效的医疗保险特别是异地就医的风险管理机制。2018年，省社保局组织医保经办人员业务培训班，提高医保队伍能力建设，提高医保监管工作质量。
四、开展全省社保机构内控监督检查
近年来,我省多次开展省内医疗保险零星报销业务数据与医疗机构相关数据进行比对核查，被核查对象覆盖全省市县两级经办机构。检查涉及2014、2015年医疗保险跨统筹区异地零星报销业务，合计分类医院1407家，医疗数据300多万条。通过比对发现了个别地区违法人员骗取医疗保险基金的案件。开展对全省部分市两定医疗机构的现场抽查，对违规问题及时跟踪整改。
五、进一步推进全省异地就医工作
截至2019年3月31日，省内异地就医定点医疗机构909家，跨省定点医疗机构948家，累计结算人次分别为省内220万人次、跨省24万人次，累计结算金额分别为省内509亿元、跨省55亿元。在省异地就医直接结算平台加载智能审核系统。2018年四季度通过智能审核系统共核查1.2万条可疑数据，及时追回违规费用62.68万元，在维护医保基金安全、引导医疗机构加强自律管理、缓解经办人工审核压力等方面发挥重要作用。
下一步，我厅将按照职责分工，根据省医保局的政策要求，由省社保局组织全省做好医保经办工作。
专此函达。
广东省人力资源和社会保障厅
2019年4月9日
